Лечение метастазирующей меланомы

Меланома относится к наиболее опасным злокачественным заболеваниям.

метастазирование меланомы

Обнаружение опухоли на ранней стадии даёт возможность вылечить её радикально хирургическим способом. При распространённой меланоме и отдаленных метастазах по всему телу варианты лечения ограничиваются.

Заболеваемость меланомой растёт, и хотя доля меланомы составляет всего 4% всех раковых заболеваний, 80% смертности от рака кожи приходится именно на неё. По сравнению с первичным раком лёгкого, молочной железы, почек или колоректального рака, меланома обладает наивысшей склонностью к метастазированию.

Основной причиной смерти пациентов с меланомой являются распространённые метастазы.

Стадии меланомы учитывают четыре основных показателя:

  • толщина опухоли;
  • изъязвление;
  • степень поражения лимфоузлов;
  • наличие отделённых метастазов.

Метастазы при меланоме

Циркуляция лимфы и хемотаксис ответственны за самонаведение клеток меланомы в самые различные места. Метастазы развиваются в региональных лимфатических узлах в качестве спутниковых или транзиторных повреждений, а также в виде опухолей в отдалённых органах.

У 2/3 пациентов первые метастазы локализованы, у 1/3 имеется поражение отдаленных органов.

По характеру распространения локальные метастазы можно сгруппировать:

  • местный рецидив: рецидив рубца после первичной операции;
  • метастазы «в пути»: метастазы, которые распространяются по лимфатическим путям между первичной опухолью >2 см от рубца и регионарными лимфатическими узлами;
  • опухоли-спутники: новые образования в радиусе 2 см от рубца после удаления первичной опухоли; эти спутники могут быть вызваны остатками первичной меланомы.

Наличие спутников и метастазов «в пути» должно настораживать в отношении отдалённых метастазов.

Пигментная опухоль может метастазировать практически во все области тела. У 1/3 пациентов имеются отдалённые метастазы меланомы без промежуточного распространения в региональные лимфоузлы.

Метастазы при злокачественной меланоме могут распространяться лимфогенно и гематогенно.

Наиболее распространённые метастатические локализации:

  • кожа;
  • лимфатические узлы;
  • лёгкие;
  • печень;
  • кости;
  • головной и спинной мозг.

Первые метастазы меланомы обычно появляются в коже или лимфоузлах, но метастазы в лёгкие, печень и головной мозг являются наиболее частыми причинами смерти пациентов. Пути метастазирования имеют определенную зависимость от локализации первичной опухоли.

Так, например, меланома слизистых оболочек обычно метастазирует в печень, лёгкие, мозг и дерму; местный рост опухоли может быть обширным, с разрушением костей и поражением синусов, при этом очень распространены локальные рецидивы. При меланомах полости рта метастазы встречаются чаще, чем при злокачественных меланомах придаточных синусов.

При меланоме глаза метастазы почти всегда распространяются гематогенным способом, поскольку глаз не имеет лимфодренажной системы.

В 10–12% случаев на момент постановки диагноза уже имеются метастазы в лимфатических узлах, в 25% происходит развитие метастазов в лимфатические узлы за период болезни. Более чем у 90% пациентов метастазы в печени являются первым признаком распространения болезни.

Метастазы в головной мозг

Более чем у трети пациентов с метастатической меланомой развиваются метастазы в головной мозг. По итогам аутопсии, частота метастазов данной локализации достигает 75%, в то время как при постановке первоначального диагноза меланомы только у 7% пациентов обнаруживаются метастазы в головном мозге. Это указывает на то, что в большинстве случаев вторичное метастатическое поражение центральной нервной системы развивается во время болезни.

Метастатическое поражение головного мозга может сопровождаться:

  • формированием больших (более 4 см) метастазов;
  • мелкими диссеминированными опухолями;
  • вторичными опухолевыми кровоизлияниями в ткань головного мозга.

Симптомы, которые при этом возникают, в большинстве случаев не специфичны и обусловлены локализацией поражения. Метастазы в головной мозг при меланоме могут вызывать следующие признаки:

  • головная боль, чаще приступообразного характера;
  • односторонний паралич тела;
  • нарушения зрения и т.д.

Среди пациентов с метастазами в мозг прогноз всегда очень серьезный, и он сильно варьирует в зависимости от объема повреждений и состояния пациента.

Метастазы в легкие

Лечение метастазирующей меланомы в Израиле проводится только после того, как будет установлен точный диагноз заболевания, включая ревизию гистологии и иммуногистохимических анализов.

Израильские клиники обладают уникальным оборудованием, позволяющим обнаружить микроскопические очаги метастазирования, предельно точно установить генетическую форму заболевания (на основание которой назначаются определенные лекарственные средства) и определить агрессивность процесса.

Для лечения метастазирующей меланомы в Израиле используется как иммунотерапия, так и воздействие  ингибиторами на опухолевые клетки в сочетании с биологическими методами. При назначении программы лечения учитывается форма меланомы, распространенность опухолевого процесса, а также общее состояние организма пациента.

Современная медицина даже в самых запущенных случаях метастазирующей меланомы способна приостановить развитие опухолевого процесса, значительно снизить опухолевую интоксикацию, унять боль, продлить жизнь пациента и повысить ее качество.

Ниже приведены виды лечения метастазирующей меланомы.

Метастазы в печень

Распространение клеток меланомы в печень приводит к формированию метастазов. Развитие изменений происходит довольно быстро. Вторичное поражение печени может быть представлено одиночным метастатическим очагом, а также множественной диссеминированной формой. Клинические проявления метастазов меланомы в печень будут зависеть от объема и локализации процесса. Симптоматика представлена:

  • болезненностью в правых отделах живота;
  • желтушностью кожи и слизистых;
  • бугристым уплотнением в правом подреберье;
  • ухудшением аппетита;
  • значительной потерей веса;
  • носовыми кровотечениями.

При этом наблюдается значительное увеличение в объеме печени и селезенки, изменяется биохимический состав крови.

Характеристики метастазирующей меланомы

Характеристики распространённой метастатической меланомы включают:

  • расположение отдаленных метастазов;
  • число и размер опухолей;
  • повышение уровня лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в сыворотке крови, что обычно указывает на распространение опухоли на внутренние органы.

Существует три подкласса метастатической меланомы. Это разделение основано на локализации метастазов и уровне ЛДГ:

  • М1а: опухоль метастазирует в отдалённый участок кожи, подкожную клетчатку или отдаленные лимфатические узлы; ЛДГ в норме.
  • М1b: опухоль метастазирует в лёгкие; ЛДГ в норме.
  • М1с: опухоль метастазирует в органы, отличные от лёгких, ЛДГ в норме, или имеются любые отдалённые метастазы с повышенным уровнем ЛДГ.

Меланома с метастазами: прогноз

Почему важно знать расположение метастазов? Крупномасштабные исследования показали, что показатели выживаемости для распространённой меланомы напрямую сопряжены с локализацией метастазов, что предопределяет дальнейший прогноз заболевания:

Локализация метастазов Периоды выживаемости
1 год 2 года 5 лет
Кожа, мягкие ткани и (или) лимфатические узлы 62% 43% 28%
Лёгкие 53% 31% 15%
Висцеральные органы 33% 18% 9%

Меланома с метастазами: лечение

Для лечения метастазирующих меланом в современной онкологии применяются различные способы:

Хирургический метод

При меланоме с метастазами оперативное лечение возможно лишь в тех случаях, когда необходимо избавить пациента от патологических симптомов, а также при одиночных опухолях висцеральных органов при относительно удовлетворительном общем состоянии больного (например, при одиночных метастазах в печени или легком).

Иногда оперативное лечение может быть применено при наличии единичных очагов поражения, если противоопухолевая терапия привела к значительному сокращению метастатической опухоли в объеме.

После десятилетий исследований появились многообещающие методы терапии, которые дают надежду на продление жизни пациентам, а в некоторых случаях даже на излечение. Речь идет об иммунотерапии и целевой терапии метастатических опухолей.

Иммунотерапия

Иммунотерапия в онкологии – это собирательное понятие, которое предполагает использование широкого арсенала противоопухолевых препаратов:

KEYTRUDA (пембролизумаб), OPDIVO (ниволумаб) предназначены для блокирования клеточной мишени, известной как PD-1, которая ограничивает иммунную систему организма от атаки клеток меланомы. При использовании препаратов увеличивается способность иммунной системы организма бороться с метастатической тканью опухоли.

YERVOY (ipilimumab) представляет собой моноклональное антитело против CTLA-4 для восстановления и укрепления иммунной системы путем поддержки активации и пролиферации Т-клеток.

ПРОЛЕКИН / ИЛ-2 (интерлейкин-2) предназначен для восстановления и укрепления иммунной системы. Использование препарата сокращает опухоли примерно у 16% пациентов, из которых 6% имеют долговременные ответы.

IMLYGIC (талимоген laherparepvec «T-Vec») – генетически модифицированный живой онколитический вирус герпеса, предназначенный для репликации в раковых клетках и продуцирующий иммуностимулирующий белок под названием GM-CSF (гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор). У 16,3% пациентов, получавших Imlygic, наблюдалось уменьшение размеров вторичных повреждений кожи и лимфатических узлов.

Целевая (target) терапия

COTELLIC (cobimetinib) и ZELBORAF (vemurafenib) в комбинации препятствуют ингибированию роста метастатической меланомы.

МЕКИНИСТ (trametinib) и TAFINLAR (dabrafenib) у пациентов с мутацией BRAF Tafinlar в сочетании с Trametinib блокируют клеточный путь для ингибирования роста метастазов меланомы.

ZELBORAF (vemurafenib). Белок BRAF обычно участвует в регуляции роста клеток, но мутирует примерно у половины пациентов с поздними стадиями меланомы. Vemurafenib и dabrafenib препятствуют функции гена V600E-мутантного белка BRAF.

Лучевая терапия

Используется для замедления роста метастатической опухоли или уменьшения её размеров в тех случаях, когда операция невыполнима или не рекомендуется. Метод также используется для облегчения симптомов, вызванных опухолями при метастазах в головной мозг или кости.

Источники:

http://www.medscape.com/viewarticle/813109

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2601641/