Хирургическое лечение меланомы

Хирургия злокачественной меланомы

Меланома – чрезвычайно злокачественная опухоль, развивающаяся из пигментных клеток кожи и слизистых.

Чаще всего она встречается на коже, но может возникать на слизистых оболочках полости рта, носа и его придаточных пазух, органах респираторной системы, в пищеварительном тракте, а также в урогенитальной зоне. Довольно редкими являются меланомы глаза.

У мужчин наиболее распространённой локализацией меланомы является верхняя часть туловища, голова и шея. До недавних пор женская меланома чаще поражала конечности, но после 2000 г. статистика изменилась – теперь зоной основной локализации опухоли у женщин стали верхние отделы тела.

Меланома слизистых в основном встречается в области головы и шеи. Излюбленной локализацией является полость носа.

Хирургическое удаление невуса

Хирургическое иссечение невуса представляет собой довольно простую операцию. Чаще всего она выполняется в амбулаторных условиях и проводится не только в косметологических целях, но и для устранения подозрительных невусов. Удаление родинок путём оперативного иссечения в онкологическом смысле является наиболее безопасным методом. После хирургического удаления невуса иссеченная ткань отправляется в лабораторию для патогистологического тестирования. Если в препарате не обнаруживают атипичных клеток, лечение на этом заканчивается.

Иссечение родинки, по отзывам некоторых людей, является настолько простой процедурой, что её можно провести дома самостоятельно. К сожалению, имеется немало примеров, когда непрофессиональное иссечение невуса заканчивалось трагически.

Эффективность и безопасность лечения невусов достигается их оперативным иссечением при помощи скальпеля в условиях лечебного учреждения. Удаление родинки должен проводить специалист, а иссеченный материал подвергаться гистологическому тестированию.

Иссечение родинки

Иссечение родинки хирургическим путем должно проводиться после тщательного обследования всей поверхности тела, а также проведения дерматоскопии сомнительных невусов и пигментированных участков кожи. Даже перед простым иссечением родинки необходим общий клинический осмотр пациента, во время которого особое внимание уделяется исследованию и пальпации зон регионарных лимфатических узлов. При возникновении подозрения относительно доброкачественности кожного образования и его распространённости хирургическое иссечение родинки следует отложить до разрешения сомнений. Для этого могут потребоваться дополнительные исследования.

Безопасное иссечение невуса

В соответствии с международными протоколами и рекомендациями сообщества онкологов, иссечение невуса хирургическим путем должно проводиться исключительно скальпелем, ближе к границам пигментного образования, после чего удаленный невус подлежит морфологической экспертизе. Это условие является залогом безопасности и минимальных рисков. Следует помнить, что даже в самой простой ситуации, при удалении пигментного невуса небольших размеров, сохраняется вероятность обнаружения злокачественной меланомы.

Операция по удалению меланомы

Первичная операция по удалению меланомы может проводиться дерматологом – специалистом, имеющим опыт в лечении злокачественных пигментных образований. Прежде всего, это касается меланом небольших размеров, локализованных на свободных участках тела. Проведение таких операций не требует особой подготовки, обычно они выполняются в амбулаторном режиме.

Пациентов с патологическими образованиями, расположенными в труднодоступных местах: на лице, ушах, груди, пальцах рук и ног, на подошвенных и ладонных поверхностях, следует направлять на пластическую операцию. Такие вмешательства проводятся при участии дерматолога и пластического хирурга, они требуют высокой квалификации и клинического опыта. Для выполнения таких операций необходима специальная подготовка, а в случае больших образований и потенциально объёмных вмешательств операции могут проходить в несколько этапов.

Рецидивирующие пигментные поражения кожи подлежат регулярному патогистологическому контролю, даже при отсутствии подозрений на их малигнизацию. Эксцизионная биопсия подозрительных участков кожи должна выполняться путем эллиптического иссечения образования с отступом в 2–5 мм от образования и достаточным запасом подкожного жира. Это даст возможность исследовать поражение целиком, с экспертизой толщины опухоли по Бреслоу, что определит тактику дальнейшего лечения.

Широкое иссечение меланом

Широкое иссечение

В последние годы для гистологически подтвержденной злокачественной меланомы были рекомендованы менее широкие пределы резекции. Большинство хирургических дефектов следует закрывать первично. Широкое иссечение меланомы кожи должно выполняться с захватом подлежащей фасции. Иногда образовавшийся дефект кожных покровов бывает необходимо закрыть трансплантатом или свободным лоскутом при помощи восстановительных хирургических методов. Кто из специалистов должен выполнять подобную резекцию, зависит от локализации, предполагаемых результатов и экспертных знаний врача.

Ошибки иссечения меланомы

В таблице представлены хирургические поля, определяемые толщиной опухоли по Бреслоу:

Толщина меланомы Хирургические поля (оперативный отступ)
in situ меланома лентиго 0,5 см
меланома лентиго 1 и 2 см для Бреслоу > 2 мм
<1 мм 1 см
1,1–2,0 мм минимум 1 см, не более 2 см
2,1–4,0 мм минимум 2 см
> 4,0 мм/ демопластический тип 2–3 см

Хиругия лимфатических узлов

Все пациенты с инвазивной меланомой находятся под угрозой развития метастазов в местные лимфатические узлы. Чаще всего поражается лимфатический узел, ближайший к первичному поражению. Для меланом с толщиной менее 1 мм метастазы в лимфоузлы не характерны. Для опухолей толщиной 1 мм и более тенденция к метастазированию возрастает с увеличением их толщины.

В настоящее время исследование дозорного (сигнального) лимфатического узла рекомендуется при диагностике злокачественной меланомы.

Особенно это касается опухолей толщиной 1–4 мм без изъязвления, а также более тонких изъязвленных опухолей. Эта процедура особенно рекомендуется для опухолей, локализованных на конечностях, которые составляют около 40% всех меланом кожи (10% приходится на верхние и 30% – на нижние конечности). В Израиле исследование сигнального лимфоузла выполняется одновременно с расширенной резекцией первичной опухоли.

При клиническом подозрении на метастазы в лимфатические узлы цитологическое исследование под контролем УЗИ (FNAC) может подтвердить диагноз. Для дальнейшей идентификации сторожевых узлов выполняется лимфосцинтиграфия с инъекцией синего красителя. Поскольку распространение меланомы происходит в дерме, радиоизотоп и краситель инъецируются внутрикожно или вокруг рубца (если меланома была удалена раньше). Сигнальный узел определяется путем обнаружения скопления синего красителя и при помощи гамма-зонда (счётчика Гейгера).

В случае обнаружения злокачественных клеток в сигнальном лимфоузле и при отсутствии отдаленных метастазов показано иссечение лимфатических узлов ближайших к сигнальному. Такой подход уменьшает необходимость тотального оперативного удаления лимфоузлов.

Методы проведения хирургических операций

Радикально избавиться от меланомы можно благодаря правильно спланированному хирургическому лечению. Как в Израиле удаляют меланому?

В некоторых израильских клиниках распространенным методом хирургического лечения меланомы является микрографическая операция по методу MOHS. Это вмешательство проводится под контролем прецизионной оптической техники. Благодаря применению хирургической микроскопии после операции по методу MOHS рецидивы опухоли встречаются значительно реже, чем после простого удаления меланом.

MOHS-операция: показания

Операция Моса в Израиле

Методика Моса используется в качестве радикального хирургического лечения различных злокачественных новообразований кожных покровов — базальноклеточного рака
(базалиомы), сквамозно-клеточной карциномы, меланомы. Чаще всего операция проводится в следующих случаях:

  • при рецидивирующих новообразованиях, характеризующихся появлением множественных тяжей, уходящих далеко вглубь здоровых тканей;
  • при локализации опухоли в области лица — на носу, ушной раковине, в параорбитальной зоне, носогубном треугольнике;
  • у пациентов с иммунодефицитом различного происхождения, для которых особенно важно, чтобы послеоперационный дефект имел минимальные размеры, а заживление шло с наименьшим риском инфицирования.

Этапы проведения операции по Мосу

Как правило, хирургическое лечение по Мосу проводится в амбулаторной операционной под местным обезболиванием, поэтому никакой специальной подготовки обычно не требуется. Операция осуществляется в несколько этапов, количество которых зависит от конкретной ситуации.

I этап: удаление видимой части опухоли. Хирург визуально определяет границу новообразования и иссекает его практически без захвата здоровых тканей.

II этап: выявление опухолевых тяжей. На втором этапе работа с пациентом временно приостанавливается для микроскопического исследования удаленного образования. Опухоль разрезается на тонкие слои, которые сразу же помещаются под объектив микроскопа для выявления типа образования и чистоты хирургических границ. Если на границе иссечения обнаружены опухолевые клетки, значит новообразование имеет тяжи (отростки), требующие продолжения операции.

III этап: иссечение опухолевых ответвлений. Исследование, проведенное на втором этапе, позволяет картировать опухоль и установить точное расположение ответвлений. Благодаря этому на третьем этапе хирург расширяет иссечение, но захватывает при этом не обширные участки тканей, а лишь те зоны, в которых обнаружены опухолевые тяжи.

IV этап: повторное микроскопическое исследование. Четвертый этап вновь проходит без пациента и по сути является аналогом второго этапа с той лишь разницей, что микроскопическому исследованию подвергаются вновь удаленные ткани. Если на границе иссечения обнаруживаются атипичные (опухолевые) клетки, операция продолжается.

Этапы чередуются до тех пор, пока микроскопическое исследование не выявит, что границы иссечения чисты от клеток рака. Дальнейшая тактика зависит от размеров образовавшейся раны: в одних случаях дефект оставляют для заживления открытым, в других — края операционной раны ушивают или планируют пересадку кожи.

Преимущества микрографической операции

MOHS-операция обладает рядом серьезных преимуществ перед традиционным подходом к хирургическому лечению рака кожи:

  1. Микроскопический контроль иссеченных тканей позволяет добиться полного удаления всей опухолевой ткани. Такой подход практически гарантирует стойкую ремиссию.
  2. Операция по Мосу дает наилучший косметический результат, что связано с небольшим по размерам послеоперационным дефектом тканей.
  3. Рана заживает максимально быстро и имеет минимальный риск инфицирования.
  4. Операция не требует госпитализации: по окончании хирургического вмешательства пациент может вернуться домой.

Интраоперационный гистологический мониторинг хирургического среза позволяет добиться максимальной радикальности вмешательства. Такой оперативный метод удаления меланомы, по отзывам специалистов, требует большого опыта и профессионального мастерства.

Хирургическое иссечение меланомы

Хирургическое лечение неинвазивных меланом на ранней стадии – MIS (melanoma in situ) – имеет свои особенности. MIS-меланома относится к «непроникающим», и её рост ограничивается пределами эпидермиса. Толщина такой опухоли не более 1 мм, и при выполнении операции вместе с опухолью удаляется периметр здоровой ткани шириной 1 см. После такого иссечения меланомы вероятность её рецидива минимальна, и необходимости в дополнительном лечении в этом случае нет.

При толщине меланомы, превышающей 2 мм, хирург производит широкое иссечение периметра здоровой ткани вокруг меланомы шириной в 2 см. В случае, если иссечению подлежит массивный участок кожи, закрытие дефекта может потребовать дополнительного вмешательства и проведения пластики тканей.

Меланома второй-третьей стадий также подлежит оперативному лечению. Толщина таких опухолей более 1 мм, и полный объем хирургического лечения включает биопсию сигнального лимфатического узла. Обнаружение малигнизированных клеток в сигнальном лимфоузле соответствует второй стадии заболевания. После этого для выявления распространенности опухолевого процесса может потребоваться более обширное вмешательство – ревизия лимфатических узлов следующего порядка. На третьей стадии заболевания клетки меланомы обнаруживаются в лимфоузлах второго порядка. Даже после тщательной ревизии лимфатических узлов и их удаления вероятность рецидива меланомы остается высокой.

К недостаткам хирургических методов лечения меланом можно отнести значительные дефекты тканей, которые образуются при иссечении больших и глубоких опухолей. Актуальность этой проблемы возрастает при локализации меланом на лице и шее. В некоторых случаях для закрытия дефектов приходится прибегать к помощи пластических хирургов и планировать повторные операции.

Источники:

https://www.cancer.org/cancer/melanoma-skin-cancer/treating/surgery.html

https://melanoma.surgery.ucsf.edu/conditions—procedures/melanoma.aspx